Сколько красного советуют пить кардиологи?

Михаил Гельфанд
Михаил Гельфанд

Вторая часть беседы Михаила Гельфанда с главным кардиологом Москвы профессором Еленой Васильевой, руководителем Лаборатории атеротромбоза МГМСУ и Центра атеротромбоза ГКБ № 23 им. М. В. Давыдовского. Начало см. в № 194 от 22 декабря 2015 [1].

Фольклорная картинка атеросклероза это такая жирная капля с капсулой…

Елена Васильева
Елена Васильева

— Фольклорная картинка совершенно неверная. На самом деле в бляшке идет размножение клеток, это благородный пролиферативный процесс, а не дегенерация — отложение кальция и липидов. Некоторые из клеток начинают заполняться жиром, и появляются так называемые пенистые клетки. До сих открыт вопрос, что это — то ли объевшиеся жиром макрофаги, то ли часть из них — объевшиеся жиром гладкомышечные клетки. Потом они лопаются, и вот тогда
образуется жирное пятно внутри.

При любых воспалительных процессах, скажем при туберкулезе, когда образуется туберкулома, макрофаги тоже начинают накапливать жир. Оказывается, что накопление жира макрофагами — это вообще свойство воспаления. Это происходит в туберкуломах, плазмацитомах…

Тем самым возникает вопрос: первичен ли тот факт, что если жира много, то он откладывается в бляшках, или это вторичное воспаления. Очевидно, что тут не будет одного ответа.

— Почему начинают образовываться бляшки изза повреждения сосудов?

— Первыми сделали кардиологию клеточной Харкер и Росс в 1970-е годы [2]. Они открыли тромбоцитарный фактор роста; это был первый фактор роста, потом их нашли у многих разных клеток. Они показали, что тромбоциты выделяют вещество, которое стимулирует пролиферацию разных клеток, в том числе гладкомышечных, и сказали, что в основе лежит повреждение эндотелия.

Потом оказалось, что это может быть не просто механическое повреждение, а следствие многих факторов: курения, повышенного давления, повышенной концентрации глюкозы и так далее. Если эндотелий поврежден, он перестает быть неадгезивным, к его поверхности начинают прикрепляться макрофаги и тромбоциты, они проникают под эндотелий, и это запускает пролиферацию клеток и рост бляшки.

В клинике мы стентируем больных. Делаем коронарографию, чтобы понять, куда поставить стент, чтобы раскрыть сосуд, — и, оказывается, иногда ставим его не точно туда, где конец бляшки. Тогда мы стали делать внутрикоронарный ультразвук — можно завести датчик и посмотреть, где же кончается бляшка. Оказывается, часто вовсе не там, где мы видим, если смотрим по контрасту изнутри. Она может занимать куда большую часть длины сосуда. А стенты просто убирают самое узкое место. Поэтому стентирование куда меньше профилактизирует, чем шунтирование, при котором делается обход большей части сосуда. Мы сейчас работаем с патологоанатомами, чтобы построить более реальную модель бляшки.

А ?

— Там сложная история, я специально его не упоминала, но раз Вы спросили… Гомоцистеин — это аминокислота. Есть редкая наследственная , гомоцистеинурия, при которой много гомоцистеина. Такие больные, помимо других симптомов, страдают ранним атеросклерозом. Харкер и Росс использовали это как модель для изучения повреждений эндотелия. Потом обнаружили, что у многих людей бывают гетерозиготные мутации по нескольким генам, которые
приводят к небольшому повышению уровня гомоцистеина, а оно коррелирует с прогрессированием атеросклероза и с количеством инфарктов. И все стали это изучать, и мы тоже, в частности, показали, что повышенный уровень гомоцистеина бывает при синдроме Х, когда у человека ишемия, стенокардия, но атеросклероза нет, а только повреждается эндотелий.

Выяснилось: если пить витамины группы В, можно снизить уровень гомоцистеина. Казалось бы: вот здорово, будем пить витамины, но гомоцистеин снижался, а инфарктов меньше не стало. Потом, я помню, был кардиологический конгресс и уже ближе к концу скучный : давали витамины при инфаркте, чтобы снизить уровень гомоцистеина. Они рассчитывали снизить на десять процентов, это можно прикинуть статистически. Но исследование было досрочно прервано из-за повышения смертности в группе, которой давали витамины. Это одно из моих самых ярких впечатлений от этих конгрессов. С тех пор я никогда ни одному человеку витамины профилактически не назначила. Только если доказан дефицит витаминов, тогда назначаем.

Такая же классическая тема — антиоксиданты. Вроде ясно, что если есть избыток активных форм кислорода, то это плохо. Так что будем уменьшать оксидативный . Антиоксиданты должны продлевать , улучшать кожу девушкам, и вообще всё должно быть хорошо. А дальше все аккуратные рандомизированные показывают провал имеющихся в настоящее время антиоксидантов.

— Нет эффекта или хуже?

— Или так, или так.

— То есть красное уже не надо пить?

— Красное вино пить надо, только весь вопрос — сколько. По всем эпидемиологическим исследованиям, диета хорошо работает. Например, четко доказано, что в тех местах, где потребляют много рыбы, меньше заболеваемость атеросклерозом. Причем это не наследственная предрасположенность: если люди переезжают, скажем, из Японии в Америку и едят больше мясных жиров, риск повышается.

Но когда стали кормить подопытных специально сделанными препаратами, скажем омегой-3, стали получать противоречивые — и так уже много лет. С антиоксидантами то же самое: использование естественных источников антиоксидантов, прежде всего овощей, безусловно, оказывает положительный эффект. Но если даешь искусственный препарат, то есть высокую дозировку, можно получить обратный эффект.

Как эволюционировали теории возникновения бляшек?

— Нас интересуют не теории, а . Мы пытаемся понять, какова роль воспаления в прогрессировании роста бляшек. И что такое вообще бляшка.

А эволюция на самом деле не такая большая, как кажется. Еще Рудольф Вирхов в XIX веке описал всё очень точно: в первых описаниях он уже отмечал воспаление в бляшках. Осталась даже актуальной теория Николая Николаевича Аничкова, президента Академии медицинских наук с 1946-го по 1953 год: липиды — в том числе употребление холестерина с пищей — играют большую роль в возникновении атеросклероза и риске ишемической болезни.

Животные жиры, которые мы употребляем с пищей, — это всего 10% от всех жиров, участвующих в обмене холестерина. Но если мы употребляем их очень много, то уменьшается синтез рецепторов, захватывающих липопротеиды низкой плотности из плазмы. , который ест много животных жиров, по строению клеток становится похож на людей с семейной гиперхолестеринемией, у которых исходно этих рецепторов мало.

Другое дело, что это не единственный фактор. Есть люди с низким уровнем холестерина, у которых всё равно развивается атеросклероз. Воспаление, где бы оно ни было, — пародонтит, парапроктит, ревматоидный — коррелирует и с риском и прогрессированием атеросклероза, и с частотой развития осложнений. Есть такой общий показатель — С-реактивный белок, маркер воспаления. Он тоже сильно коррелирует с частотой осложнений атеросклероза.

Правильно ли я понимаю, что у этого есть два компонента: чисто механическая обструкция сосуда, когда бляшка растет и закрывает кровоток, а второе воспаление, которое провоцирует образование тромба? В лаборатории вы занимаетесь воспалением в бляшке?

— Воспаление, скорее всего, имеет отношение и к росту бляшки, и к развитию тромботических осложнений на ее поверхности. Когда мы начали этим заниматься, уже было хорошо известно, что есть связь с липидами и есть связь с воспалением. Кроме того, давно было показано, что в бляшках существует много различных типов клеток помимо гладкомышечных. Это лимфоциты, макрофаги, и количество макрофагов как будто коррелирует с риском развития бляшки. Но не было работ, где бы эти клетки смотрели количественно — работали только с гистохимическими срезами. Сложность в том, что это ткань: мы не можем просто подсчитать отдельные клетки — для этого надо пропустить их через проточный цитометр и посмотреть поверхностных антигенов — маркеров, характерных для каждого типа клеток. Поэтому мы совместно с лабораторией профессора Леонида Борисовича Марголиса в National Institutes of Health в США, где уже начали заниматься тканевыми культурами на лимфоузлах, разработали специальную методику: набор коллагеназ, который расщепляет ткань и позволяет получить суспензию клеток, но не нарушает их антигенный состав.

Сотрудники лаборатории. Фото В. Королькова
Сотрудники лаборатории. Фото В. Королькова

Сначала мы описали состав лимфоцитов в бляшке. Сейчас мы делаем то же самое с макрофагами. По набору маркеров получилось, что в бляшках активированы существенно сильнее, чем лимфоциты в крови того же человека: они на что-то среагировали. На что — мы не знаем, как раз это мы пытаемся понять. Это может быть какой-то антиген — , , могут быть окисленные липопротеиды низкой плотности, которые тоже являются чужеродными. Мы предположили, что это могут быть герпес-вирусы. Потому что это должно быть что-то не очень патогенное, с чем человек долго живет. Кроме того, были литературные о связи между высоким титром антител к различным герпес-вирусам и заболеваемостью атеросклерозом.

Опоясывающий лишай это же герпесвирусное заболевание?

— Да, вирус герпеса третьего типа.

— Есть ли корреляция между обострениями опоясывающего лишая и атеросклерозом?

— Таких четких клинических данных нет, но есть работы о связи между высоким титром антител, в том числе к третьему герпес-вирусу, и развитием инсульта.

А банальная на губах?

— Это герпес-вирус первого типа. Из наших исследований и из публикаций коллег следует, что пока не выявлено четкой связи между герпес-вирусом первого типа и атеросклерозом.

Тем не менее мы решили аккуратно проверить наличие всех восьми типов герпес-вирусов в атеросклеротических бляшках. Первоначально мы сравнили количество герпес-вирусов в разрушенных и неразрушенных бляшках, и оно оказалось совершенно одинаковое. Тогда мы стали смотреть здоровых людей, погибших внезапной смертью в автокатастрофах, и выяснилось, что у них в стенке сосудов тоже много герпес-вирусов. Можно было уже предположить, что люди мирно сосуществуют со своими герпес-вирусами в сосудах, однако при сравнении количества герпес-вирусов в сосуде и состояния лимфоцитов мы недавно получили очень интересные данные; сейчас готовим их к публикации.

Оказалось, что дифференцировка лимфоцитов в бляшках коррелирует с содержанием в ней герпес-вирусов — прежде всего пятого типа, цитомегало-вируса. По-видимому, герпес-вирусы всё же могут провоцировать воспаление в бляшке, но разрыв ее капсулы не связан с этим процессом. Вообще, разрыв бляшки может быть достаточно случайным явлением, зависящим, например, от того, как близко к поверхности расположено бляшки. Разорванные бляшки находят в 6–8% случаев у людей, погибших внезапно от некардиальных причин. Важнее, образуется ли на разорванной бляшке тромб, а это зависит, скорее всего, от состояния свертывающей системы крови, прежде всего тромбоцитов. Воспаление активирует тромбоциты.

Кроме того, недавно нам удалось показать, что в острой ситуации, в частности при остром инфаркте миокарда, герпес-вирусы определяются непосредственно в плазме крови, что говорит об их активации. Это коррелирует с системным воспалением, в частности с уровнем С-реактивного белка в плазме.

— Довольно круто, казалось бы?

— Да, мне тоже кажется, что это интересно.

— Есть чтото еще интересное среди Ваших недавних исследований?

— Мы много возимся с так называемыми экстраклеточными везикулами — пузырьками, которые выделяются разными клетками, они содержат микро-, белки и используются для коммуникаций с другими клетками. Совместно с Ануш Аракелян и Жан-Шарлем Гривелем мы разработали метод индивидуальной оценки отдельных везикул на проточном цитометре. По набору антиген на каждой везикуле мы можем узнать ее происхождение. Качество и количество везикул различаются при разных патологиях, в том числе при атеросклерозе.

А еще мы разработали метод культивирования атеросклеротических бляшек in vitro, что дает возможность уже для исследования разных лечебных подходов…

1. Гельфанд М. Сердца стучат, мозги не заплывают: клиника, наука и учеба в Яузской больнице // ТрВ-Наука. № 194 от 22 декабря 2015 года.

2. Ross R. , Harker L. Hyperlipidemia and atherosclerosis // . 1976. 193:1094-1100. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/822515

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

См. также:

Подписаться
Уведомление о
guest
4 Комментария(-ев)
Встроенные отзывы
Посмотреть все комментарии
георгий
георгий
5 года (лет) назад

Инициалы профессора Давыдовского, в честь которого названа ГКБ 23, указаны неверно.
Его звали Ипполит Васильевич.
Про вино сказано вскользь.

res
res
5 года (лет) назад

«Лучше водки хуже нет». ЧВС был гениален, поскольку многие медики рекомендуют качественную водку (и только ее!) в разумных, не более 50-100 мл в день, объемах. Опыт Чернобыля однозначно показал ее полезность (в объемах, значительно больших ;) ) в радиационной обстановке.

MrCrone5
MrCrone5
5 года (лет) назад

Не только вирус герпеса способствует образованию атеросклеротических бляшек. В последние три десятилетия появилось множество работ, посвященных механизмам развития атеросклероза, в которых роль факторов, провоцирующих развитие воспаления в стенке сосуда, отводится инфекциям. На роль инфекционных агентов претендуют: вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ), Вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ) Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori. Отметили ряд свойств этих микроорганизмов, которые могут способствовать развитию атеросклероза. К ним в первую очередь относятся тропность к сосудистой стенке. При локализации вируса в клетках эндотелия сосудов, реакция иммунной системы на инфекцию приводит к разрушению большого массива клеток эндотелия. На внутренней поверхности сосуда образуется нечто вроде ямы на дороге и тромбоциты, которые до этого события благополучно скользили по стенке сосуда, активируются, и образуется тромб, который, как правило, прикрывается холестерином.
Так что. вирус герпеса в сочетании с затяжным посихоэмоциональным стрессом, вызывающим снижение эффективности работы иммунной систем, может способствовать развитию атеросклероза.

Amperion
Amperion
5 года (лет) назад

Сколько красного винца пить? Да сколько нравится. Главное под стол не падать.
А холестерин в крови от пищи вообще не зависит. Практически.
90% холестерина в крови — это продукт разложения клеток. И только 10% холестерина приходит из принимаемой пищи.

Оценить: 
Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Пока оценок нет)
Загрузка...

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: