Сердца стучат, мозги не заплывают: клиника, наука и учеба в Яузской больнице

Михаил Гельфанд, докт. биол. наук, член Academia Europаea, зам. директора Института проблем передачи информации РАН, профессор факультета биоинженерии и биоинформатики МГУ им. М. В. Ломоносова, член Общественного совета Минобрнауки
Миха­ил Гель­фанд — док­тор био­ло­ги­че­ских наук, про­фес­сор МГУ, член Евро­пей­ской Ака­де­мии, заме­сти­тель дирек­то­ра ИППИ РАН.

Собе­сед­ни­ки «Тро­иц­ко­го Вари­ан­та – Нау­ка» — руко­во­ди­тель Уни­вер­си­стет­ской кли­ни­ки кар­дио­ло­гии МГМСУ, про­фес­сор Алек­сандр Вади­мо­вич Шпек­тор и руко­во­ди­тель Лабо­ра­то­рии ате­ро­тром­бо­за МГМСУ и Цен­тра ате­ро­тром­бо­за ГКБ № 23 им. И. В. Давы­дов­ско­го, про­фес­сор Еле­на Юрьев­на Васи­лье­ва. Интер­вью взял био­ин­фор­ма­тик Миха­ил Сер­ге­е­вич Гель­фанд по моти­вам лек­ции, про­чи­тан­ной А. В. Шпек­то­ром на под­мос­ков­ной зим­ней шко­ле «Совре­мен­ная био­ло­гия и био­тех­но­ло­гии буду­ще­го 2015» (http://winter2015.futurebiotech.ru) в рам­ках про­ек­та Future Biotech. Лек­ция Е. Ю. Васи­лье­вой запла­ни­ро­ва­на на шко­ле 2016 года.

Городская клиническая больница № 23 находится в усадьбе промышленника Ивана Баташева, построеннной в начале XIX века
Город­ская кли­ни­че­ская боль­ни­ца № 23 нахо­дит­ся в усадь­бе про­мыш­лен­ни­ка Ива­на Бата­ше­ва, постро­енн­ной в нача­ле XIX века

Миха­ил Гель­фанд: У вас соче­та­ют­ся совре­мен­ная кли­ни­ка и рабо­та­ю­щая экс­пе­ри­мен­таль­ная лабо­ра­то­рия. Зачем вам это и как вам это уда­лось сде­лать?

Александр ШпекторАлек­сандр Шпек­тор: В прин­ци­пе, это иде­аль­ное соче­та­ние: 3 в 1 — кли­ни­ка, нау­ка и пре­по­да­ва­ние. Образ­цом для нас были клас­си­че­ские уни­вер­си­тет­ские кли­ни­ки, они были и в Рос­сии, нема­ло их в Евро­пе и Аме­ри­ке: напри­мер, кли­ни­ки Гар­вар­да. Более 20 лет назад, когда мы, сотруд­ни­ки кафед­ры кар­дио­ло­гии МГМСУ, при­шли на новую «базу» — город­скую кли­ни­че­скую боль­ни­цу № 23, мы нача­ли делать всё по сво­е­му разу­ме­нию.

Елена ВасильеваЕле­на Васи­лье­ва: Тогда вре­мя было такое — нача­ло пере­строй­ки, каж­дый пытал­ся сде­лать что-то свое, мы и нача­ли делать иде­аль­ную, с нашей точ­ки зре­ния, кли­ни­ку, где бы все три ком­по­нен­та реаль­но рабо­та­ли. Реаль­но же у нас был толь­ко один элек­тро­кар­дио­граф, и то сло­ман­ный. Но на энту­зи­аз­ме что-то уда­лось, а теперь это ста­ло вдруг мод­ным. Во всем мире заго­во­ри­ли об уни­вер­си­тет­ских кли­ни­ках, кли­ни­ках «транс­ля­ци­он­ной меди­ци­ны», «from bench to bedside» и т. д. Теперь мы тоже офи­ци­аль­но назы­ва­ем­ся «Уни­вер­си­тет­ская кли­ни­ка кар­дио­ло­гии».

М. Г.: Вы тес­но сотруд­ни­и­ча­е­те с Наци­о­наль­ным инсти­ту­том здо­ро­вья США…

Е. В.: Да, мы рабо­та­ем в посто­ян­ном кон­так­те преж­де все­го с лабо­ра­то­ри­ей Лео­ни­да Мар­го­ли­са в National Institute of Health (NIH). Опять же, мы нача­ли рабо­тать вме­сте более 30 лет назад, изу­чая адге­зию тром­бо­ци­тов к раз­ным поверх­но­стям. (Тогда вышла наша пер­вая рабо­та и ее как-то шутя напе­ча­та­ли в жур­на­ле Cell.) Потом на мно­го лет эта рабо­та пре­рва­лась по раз­ным при­чи­нам — Лёня рабо­тал в США, а мы стро­и­ли кли­ни­ку и так далее, но при пер­вой воз­мож­но­сти мы воз­об­но­ви­ли сов­мест­ную рабо­ту. Лёня к тому момен­ту стал спе­ци­а­ли­стом по ВИЧ, мы зани­ма­лись акти­ва­ци­ей вос­па­ле­ния при ате­ро­скле­ро­зе и, обсуж­дая посто­ян­но нашу рабо­ту, уви­де­ли, как мно­го обще­го в этих про­цес­сах. Так уже вто­рой раз нача­лась сов­мест­ная рабо­та. Несколь­ко лет рабо­та­ли на раз­ных базах на голом энту­зи­аз­ме. Но, опять же неожи­дан­но, сотруд­ни­че­ство с уехав­ши­ми уче­ны­ми ста­ло мод­ным, и нам уда­лось полу­чить мега­грант РФ и уже пре­крас­но осна­стить лабо­ра­то­рию здесь в кли­ни­ке.

М. Г.: Что дает вра­чу кли­ни­ка рядом с нау­кой?

Е. В.: Вра­чу — более широ­кий взгляд, а экс­пе­ри­мен­та­то­ру боль­шие воз­мож­но­сти.

А. Ш.: В уни­вер­си­тет­ских кли­ни­ках на Запа­де есть такие рези­ден­ту­ры, где у нор­маль­но­го кли­ни­ци­ста пол­го­да или год из трех про­хо­дит в экс­пе­ри­мен­те.

М. Г.: То есть раз­де­ле­ние по вре­ме­ни идет не в пре­де­лах дня, а в пре­де­лах года.

Е. В. В рези­ден­ту­ре — да. Несколь­ко моих зна­ко­мых закан­чи­ва­ли такие

рези­ден­ту­ры. Потом они рабо­та­ют, напри­мер, инва­зив­ны­ми кар­дио­ло­га­ми, но гово­рят, что эти пол­го­да — год были очень важ­ны.

А. Ш.: Лет через два­дцать рабо­ты в кли­ни­че­ской меди­цине часто хочет­ся чего-то еще, пото­му что все-таки кли­ни­че­ская меди­ци­на раз­ви­ва­ет­ся доста­точ­но кон­сер­ва­тив­но, что, конеч­но, пра­виль­но.

М. Г.: В Рос­сии есть при­ме­ры, когда вра­чи пол­дня лечат, а пол­дня мышек муча­ют? Или клет­ки пре­па­ри­ру­ют?

Е. В.: Такое тра­ди­ци­он­но было в гема­то­ло­гии. Я в сту­ден­че­ские годы пыта­лась быть гема­то­ло­гом на кафед­ре у Андрея Ива­но­ви­ча Воро­бьё­ва, тогда всё это было имен­но так.

М. Г.: Это про­сто раз­ные тра­ди­ции в раз­ных обла­стях? Или они по-раз­но­му при­вя­за­ны к био­ло­гии? Хирур­гия, по-види­мо­му, не очень силь­но меня­ет­ся?

Е. В.: Нет, поче­му? Сей­час зна­ко­мые сту­ден­ты в неко­то­рых местах рабо­та­ют в экс­пе­ри­мен­те… Как раз хирур­ги тра­ди­ци­он­но в экс­пе­ри­мен­тах учи­лись делать мик­ро­опе­ра­ции, напри­мер.

А. Ш.: Это не боль­шая нау­ка.

Е. В.: У кого-то боль­ше, у кого-то мень­ше. В Рос­сии иссле­до­ва­тель­ская тра­ди­ция все­гда была боль­ше в гема­то­ло­гии. Когда я начи­на­ла рабо­тать, я хоте­ла быть гема­то­ло­гом имен­но пото­му, что мне каза­лось, там уро­вень выше. Диа­гно­зы тогда ста­ви­лись на уровне клет­ки, на уровне фер­мен­та, чего и близ­ко не было в кар­дио­ло­гии. Толь­ко потом это нача­ло раз­ви­вать­ся в кар­дио­ло­гии тоже. Кар­дио­ло­гом я ста­ла слу­чай­но, мне каза­лось, что это боль­ше физио­ло­гия.

М. Г.: Физио­ло­гия — это скуч­но?

Е. В.: Да, я вырос­ла на мор­фо­ло­гии, на кар­тин­ках, мне физио­ло­гия была скуч­на. Мне надо было видеть кар­тин­ку. А Саша, наобо­рот, любит физио­ло­гию.

М. Г.: Не полу­ча­ет­ся ли в резуль­та­те вашей схе­мы и врач part-time, и био­лог-недо­био­лог, пото­му что экс­пе­ри­мен­таль­ная био­ло­гия долж­на отни­мать всё вре­мя, а не пол­дня после обе­да?

Е. В.: Конеч­но же, полу­ча­ет­ся. Но с дру­гой сто­ро­ны…

А. Ш.: Лет за 15–20 глаз у вра­ча замы­ли­ва­ет­ся, пото­му что основ­ная мас­са боль­ных доволь­но одно­тип­на. И лече­ние в боль­шин­стве слу­ча­ев стан­дарт­ное — соглас­но меж­ду­на­род­ным реко­мен­да­ци­ям. С точ­ки зре­ния боль­но­го это пра­виль­но, а для вра­ча доволь­но одно­об­раз­но. К тому же совре­мен­ные мето­ды обсле­до­ва­ния — ком­пью­тер­ная томо­гра­фия (КТ), маг­нит­но-резо­нанс­ная томо­гра­фия (МРТ), ангио­гра­фия и про­чее — силь­но огра­ни­чи­ва­ют полет фан­та­зии. Поэто­му непло­хо зани­мать­ся чем-то еще, что­бы про­фес­си­о­наль­но не дефор­ми­ро­вать­ся, что­бы моз­ги не заплы­ва­ли. Мож­но решать кросс­вор­ды, мож­но лоб­зи­ком выпи­ли­вать, но луч­ше зани­мать­ся био­ло­ги­ей — это силь­но рас­ши­ря­ет гори­зонт.

Е. В.: Если гово­рить о вра­чах, то мно­гие ухо­дят в биз­нес, мно­гие ухо­дят в отлад­ку здра­во­охра­не­ния. Вот Саша два года зани­мал­ся этим делом, орга­ни­зо­вал в Москве совре­мен­ную «инфаркт­ную сеть».

А. Ш.: Сей­час воз­вра­ща­юсь обрат­но в кли­ни­ку.

М. Г.: Вы за это вре­мя силь­но изме­ни­ли кар­дио­ло­гию в Москве. Рас­ска­жи­те про эту сеть.

А. Ш.: В Москве к тому момен­ту, как я стал глав­ным кар­дио­ло­гом, было уже доста­точ­но хоро­шее меди­цин­ское обо­ру­до­ва­ние — мно­го новых рент­ге­но­пе­ра­ци­он­ных, но они про­ста­и­ва­ли. А боль­но­му с ост­рым инфарк­том мио­кар­да надо как мож­но быст­рее, жела­тель­но в пер­вые часы от нача­ла болей, открыть закрыв­шу­ю­ся коро­нар­ную арте­рию и поста­вить туда стент. Когда мы начи­на­ли, это дела­ли менее чем в 30% слу­ча­ев, а сей­час — более чем в 85%. Соот­вет­ствен­но, упа­ла леталь­ность от инфарк­та мио­кар­да. Такая логи­сти­ка — «инфаркт­ные сети» — сей­час созда­на в боль­шин­стве евро­пей­ских горо­дов.

Совре­мен­ные мето­ды обсле­до­ва­ния — ком­пью­тер­ная томо­гра­фия (КТ), маг­нит­но-резо­нанс­ная томо­гра­фия (МРТ), ангио­гра­фия и про­чее — силь­но огра­ни­чи­ва­ют полет фан­та­зии. Поэто­му непло­хо зани­мать­ся чем-то еще, что­бы про­фес­си­о­наль­но не дефор­ми­ро­вать­ся, что­бы моз­ги не заплы­ва­ли. Мож­но решать кросс­вор­ды, мож­но лоб­зи­ком выпи­ли­вать, но луч­ше зани­мать­ся био­ло­ги­ей — это силь­но рас­ши­ря­ет гори­зонт.

М. Г.: А высто­ит всё это в новых усло­ви­ях «импор­то­за­ме­ще­ния»?

Е. В.: «Импор­то­за­ме­ще­ние» — это очень опас­ная тен­ден­ция, кото­рая может упро­стить еще боль­ший выход на рынок пре­па­ра­тов, усту­па­ю­щих меж­ду­на­род­ным стан­дар­там. Про­бле­ма не толь­ко в рос­сий­ских пре­па­ра­тах, а вооб­ще во всех нека­че­ствен­ных дже­не­ри­ках (лекар­ствен­ное сред­ство, на чье дей­ству­ю­щее веще­ство истек срок патент­ной защи­ты. — Ред.). По каче­ству дже­не­рик не дол­жен отли­чать­ся от ори­ги­наль­но­го пре­па­ра­та, а сто­ить дол­жен намно­го дешев­ле. Вопрос, как все­гда, в кон­тро­ле каче­ства. Фор­маль­но меха­низм тако­го кон­тро­ля есть. При подо­зре­нии на нека­че­ствен­ный пре­па­рат врач дол­жен пода­вать заяв­ку в Рос­здрав­над­зор о неже­ла­тель­ном побоч­ном явле­нии. Одна­ко это дела­ют ред­ко из-за пас­сив­но­сти и пес­си­миз­ма вра­чей. Актив­ность самих вра­чей очень важ­на: при накоп­ле­нии таких заявок есть меха­низм сня­тия нека­че­ствен­ных лекарств с тор­гов.

А. Ш.: Кон­тро­ля каче­ства тре­бу­ет любой дже­не­рик, что рос­сий­ский, что импорт­ный. Ката­стро­фа раз­ра­зит­ся, если будет закрыт импорт ори­ги­наль­ных пре­па­ра­тов, чей срок патент­ной защи­ты еще не истек, — тогда их нель­зя про­из­во­дить в каче­стве дже­не­ри­ков.

М. Г.: Вер­нем­ся к нау­ке. Ваш семи­нар, раз в неде­лю про­ис­хо­дя­щий для вра­чей, — науч­ный или при­клад­ной?

Е. В.: У нас два семи­на­ра, оба еже­не­дель­ные. Один — для вра­чей, обсуж­да­ем новое в кар­дио­ло­гии и меди­цине вооб­ще за послед­нее вре­мя. Вто­рой — уже чисто лабо­ра­тор­ный, мы обсуж­да­ем кон­крет­ные экс­пе­ри­мен­ты, пла­ны, он про­хо­дит по скай­пу вме­сте с NIH. Нуж­но, что­бы у вра­ча была неко­то­рая био­ло­ги­че­ская куль­ту­ра. Это очень важ­но. Если чело­век сам рабо­тал в лабо­ра­то­рии, пони­ма­ет, как что устро­е­но, — он чита­ет экс­пе­ри­мен­таль­ную рабо­ту и не про­сто смот­рит выво­ды, а может оце­нить зна­чи­мость мето­дов. Это дает дру­гое каче­ство в рабо­те вра­ча.

Профессора Леонид Марголис, Елена Васильева, Александр Шпектор с сотрудниками лаборатории атеротромбоза МГМСУ. Фото Владимира Королькова
Про­фес­со­ра Лео­нид Мар­го­лис, Еле­на Васи­лье­ва, Алек­сандр Шпек­тор с сотруд­ни­ка­ми лабо­ра­то­рии ате­ро­тром­бо­за МГМСУ.  Фото Вла­ди­ми­ра Король­ко­ва

М. Г.: Какая доля вра­чей отде­ле­ния рабо­та­ла в лабо­ра­то­рии?

Е. В.: Когда при­хо­дят сту­ден­ты, мы ста­ра­ем­ся, что­бы все хоть немно­го покру­ти­лись в лабо­ра­то­рии. Из взрос­лых вра­чей, конеч­но, неболь­шой про­цент. Но мы ста­ра­ем­ся, что­бы были сме­шан­ные семи­на­ры, что­бы они пони­ма­ли мето­ди­ки.

М. Г.: Это ска­зы­ва­ет­ся?

Е. В.: Без­услов­но.

М. Г.: В чем?

А. Ш.: В широ­те взгля­дов.

Е. В.: Чем мень­ше врач пони­ма­ет общую био­ло­гию, тем бли­же он к фельд­ше­ру.

А. Ш.: Не совсем так.

Е. В.: Если пони­мать так, что фельд­шер лечит «от голо­вы», «от живо­та», то сей­час врач дол­жен чет­ко знать guidelines — евро­пей­ские, ска­жем, реко­мен­да­ции и по ним лечить. Это доста­точ­но жест­ко. Там есть, конеч­но, пункт 2, где мно­го дает­ся на реше­ние вра­ча, и здесь ска­зы­ва­ет­ся класс. Но в прин­ци­пе, если ты чет­ко зна­ешь пункт 1 — что дол­жен делать и пункт 3 — чего не дол­жен делать, то некий сред­ний уро­вень обес­пе­чен.

А. Ш.: Когда мы сюда при­шли, ста­ли тре­бо­вать, что­бы лечи­ли по guidelines. Была такая совет­ская-совет­ская обста­нов­ка, такая доб­рая. Исто­рии болез­ни выгля­де­ли так. При­хо­дит сле­ду­ю­щий дежур­ный врач — и запись: «Кон­цеп­ция веде­ния боль­но­го меня­ет­ся». Чего-то там начи­на­ет изоб­ре­тать­ся. Нача­ли рабо­тать по guidelines, и через какое-то вре­мя боль­шин­ство в один день при­шло с заяв­ле­ни­я­ми об ухо­де. На вопрос, что спо­двиг­ло, отве­ча­ли: «Скуч­но».

Е. В.: Меди­ци­на в этом смыс­ле ста­но­вит­ся на пер­вый взгляд скуч­ной. Но есть пункт 2, где мно­гое дает­ся на реше­ние вра­ча. 2А — ско­рее делать; 2B — ско­рее не делать. Это под­сказ­ка, но, в общем, это на откуп вра­чу. Вот меж­ду эти­ми 2А и 2B про-явля­ет­ся некий бэк­гра­унд, в том чис­ле био­ло­ги­че­ский.

А. Ш.: На Запа­де это всё обсто­ит гораз­до печаль­ней, пото­му что они обло­же­ны юри­ста­ми, шаг вле­во, шаг впра­во — рас­стрел на месте. Там это еще более фор­ма­ли­зо­ва­но.

М. Г.: Если взять регу­ляр­ный поток боль­ных, напри­мер со ско­рой помо­щи, то какая доля тре­бу­ет тако­го обду­мы­ва­ния? Или по-дру­го­му: какая доля боль­ных тре­бу­ет нетри­ви­аль­но­го диа­гно­за?

А. Ш.: В боль­шин­стве слу­ча­ев пра­виль­ны­ми ока­зы­ва­ют­ся баналь­ные диа­гно­зы. Есть такая при­сказ­ка: частые болез­ни быва­ют часто, а ред­кие — ред­ко. Мы мно­го раз рас­ска­зы­ва­ли, как Дол­го­плоск (про­фес­сор Наум Алек­сан­дро­вич Дол­го­плоск, извест­ный совет­ский кар­дио­лог, лечив­ший, напри­мер, Бори­са Пастер­на­ка. — Ред.) нас учил: если хочешь реже оши­бать­ся, ори­ен­ти­руй­ся про­сто на ста­ти­сти­ку. Но внут­ри одно­го и того же диа­гно­за есть мас­са дета­лей, кото­рые могут решить судь­бу боль­но­го. Вот, напри­мер, недав­но посту­пил паци­ент: 37 лет, основ­ной кли­ни­че­ский диа­гноз — ост­рый инфаркт мио­кар­да. Мы ему очень быст­ро откры­ли арте­рию, и, каза­лось бы, всё долж­но было быть хоро­шо, как обыч­но быва­ет, когда быст­ро опе­ри­ру­ют, а у него поче­му-то умер­ла огром­ная часть серд­ца и слу­чил­ся огром­ный инфаркт. Даль­ше мы боро­лись, пыта­лись что-то сде­лать, но всё рав­но он доволь­но дол­го не выхо­дил из кар­дио­ген­но­го шока. В общем, мы его теря­ли. Даль­ше в тече­ние одно­го дня уда­лось пере­ве­сти его в Инсти­тут транс­план­то­ло­гии и еще в тече­ние одно­го дня ему пере­са­ди­ли серд­це.

В операционной
В опе­ра­ци­он­ной. Фото Вла­ди­ми­ра Король­ко­ва

М. Г.: Отку­да взя­ли? Серд­ца-то на доро­ге не валя­ют­ся.

А. Ш.: Ему повез­ло. Его поста­ви­ли номе­ром один в лист ожи­да­ния, поста­ви­ли на искус­ствен­ное кро­во­об­ра­ще­ние, и донор попал­ся очень быст­ро. Ему пере­са­ди­ли серд­це. Недав­но он при­хо­дил к нам.

Е. В.: Он даже не успел понять, что вооб­ще про­изо­шло, и на вопрос: «Как вы себя чув­ству­е­те?» — отве­тил: «А что? Всё нор­маль­но!»

А. Ш.: Да, мы с тру­дом его сюда выта­щи­ли, что­бы он обсле­до­вал­ся. А сей­час мы ста­ра­ем­ся понять, что же там было. Выяс­ни­лось, что у его отца тоже рано был инфаркт, и сей­час основ­ной вопрос, уже для него само­го, — это попы­тать­ся най­ти при­чи­ну, поче­му так быст­ро про­изо­шло омерт­ве­ние, что там лежит в осно­ве, поче­му у отца тоже был инфаркт в моло­дом воз­расте. Вот эти дета­ли, ско­рее все­го, и опре­де­лят его даль­ней­шую судь­бу, в том чис­ле — будет ли инфаркт уже в пере­са­жен­ном серд­це. Нуж­на теперь кро­пот­ли­вая рабо­та. Будем про­во­дить ее в лабо­ра­то­рии. При­мер­но в 60% слу­ча­ев уда­ет­ся най­ти при­чи­ну ран­не­го инфарк­та и быст­ро­го необ­ра­ти­мо­го повре­жде­ния мио­кар­да. Это может быть, ска­жем, наслед­ствен­ное нару­ше­ние фиб­ри­но­ли­за, свя­зан­ное с дис­функ­ци­ей эндо­те­лия.

М. Г.: Мно­гие гене­ти­че­ские болез­ни сей­час диа­гно­сти­ру­ют, но что делать даль­ше, всё рав­но не понят­но.

А. Ш.: Это не аргу­мент. Мно­гие иссле­до­ва­ния непо­нят­но для чего дела­лись.

Для меня рабо­та в лабо­ра­то­рии — это силь­ное пере­клю­че­ние. Когда ты рабо­та­ешь вра­чом, у тебя нико­гда нет кон­ца рабо­че­го дня. Мож­но бес­ко­неч­но возить­ся с каж­дым боль­ным, но всё рав­но в конеч­ном сче­те ты про­иг­ры­ва­ешь. Про­сто пото­му, что мы все когда-нибудь умрем. И ощу­ще­ние, что ты всё рав­но все­гда в про­иг­ры­ше, не остав­ля­ет. А в лабо­ра­то­рии голо­ва вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся. Все-таки исто­рия нау­ки — это исто­рия про­грес­са: рань­ше не зна­ли, а теперь зна­ем.

Е. В.: Клас­си­че­ский при­мер, наи­бо­лее успеш­ный, — это семей­ная гипер­хо­ле­сте­ри­не­мия. Гене­ти­че­ское нару­ше­ние, для кото­ро­го уже лет сорок есть лече­ние, и появ­ля­ют­ся всё новые лекар­ства.

А. Ш.: Инте­рес­нее, что это за дефек­ты. Есть мно­го локу­сов, свя­зан­ных с риском ран­не­го инфарк­та мио­кар­да, и функ­ци­о­наль­ное зна­че­ние мно­гих из них совер­шен­но непо­нят­но. Если хотя бы раз­бе­рем­ся, что они дела­ют…

М. Г.: Риск за счет ате­ро­скле­ро­за?

Е. В.: Не толь­ко. Быва­ют ран­ние инфарк­ты у людей, у кото­рых гене­ти­че­ски повы­шен­но син­те­зи­ру­ет­ся инги­би­тор тка­не­во­го акти­ва­то­ра плаз­ми­но­ге­на. Соб­ствен­ный фиб­ри­но­лиз слиш­ком силь­но бло­ки­ру­ет­ся соб­ствен­ным инги­би­то­ром. То, что рас­тво­ря­ет тромб, и то, что инги­би­ру­ет этот рас­тво­ри­тель, долж­ны нахо­дить­ся в рав­но­ве­сии. Если инги­би­то­ра мало, может быть кро­во­те­че­ние из любой язвоч­ки, а если инги­би­то­ра слиш­ком мно­го, боль­ше опас­ность тром­бо­об­ра­зо­ва­ния.

Извест­ны семьи, у кото­рых наслед­ствен­но высо­кий уро­вень инги­би­то­ра, и тогда, дей­стви­тель­но, повы­ше­но тром­бо­об­ра­зо­ва­ние. При этом может не быть ника­ко­го ате­ро­скле­ро­за, или малень­кая бля­шеч­ка, на кото­рую садит­ся тромб, и даль­ше он быст­ро раз­рас­та­ет­ся. Но мож­но пытать­ся акти­ви­ро­вать фиб­ри­но­лиз за счет дру­гих путей. Ска­жем, инги­би­то­ра мно­го, но мы можем акти­ви­ро­вать выброс тка­не­во­го акти­ва­то­ра. Сти­му­ли­ро­вать, в част­но­сти, спор­том. Если чело­век будет боль­ше зани­мать­ся спор­том, у него может уве­ли­чить­ся обра­зо­ва­ние тка­не­во­го акти­ва­то­ра в эндо­те­лии.

А. Ш.: Очень инте­рес­но пони­мать, какие физио­ло­ги­че­ские пара­мет­ры име­ют реаль­ное зна­че­ние. Пото­му что меди­ци­на слож­на еще и тем, что тео­рию при­ду­мать мож­но про всё, сна­ча­ла пря­мую, потом обрат­ную. А если мы видим, что мута­ция гена, ответ­ствен­но­го за то-то, реаль­но уве­ли­чи­ва­ет рис­ки, зна­чит, тут есть чем зани­мать­ся. Не ген лечить, это­го мы сей­час тол­ком не уме­ем, а вме­шать­ся где-то даль­ше по пути.

Е. В.: Напри­мер, для семей­ной гипер­хо­ле­сте­ри­не­мии, кото­рую дав­но лечат бло­ка­то­ра­ми коэн­зим-редук­та­зы, ста­ти­на­ми, сей­час при­ду­ма­ли новый класс лекарств, на дру­гом уровне вли­я­ю­щих на обмен гли­ко­про­те­идов низ­кой плот­но­сти.

М. Г.: Каков поток меди­цин­ской инфор­ма­ции про новое лече­ние? Кон­фе­рен­ции, жур­на­лы? Отку­да вы это узна­е­те?

Е. В.: Жур­на­лы чита­ем. Кон­фе­рен­ции — поток огром­ный, надо пони­мать, что ты ниче­го не про­пу­стил. Ну и совсем уже как шпар­гал­ка — это guidelines (бро­шю­ра с подроб­ным мето­ди­че­ским мате­ри­а­лом. — Ред.). Если я беру какую-то область, кото­рая для меня чужая, напри­мер лече­ние брон­хи­аль­ной аст­мы, я мало буду читать отдель­ные ста­тьи, а возь­му guidelines. Если, ска­жем, речь о лече­нии како­го-то боль­но­го, я посмот­рю, что там реко­мен­ду­ют, а если что-то отдель­но заин­те­ре­су­ет — уже тогда обзо­ры и ста­тьи.

А. Ш.: Лена не чита­ет кни­жек. Я-то для нача­ла возь­му моно­гра­фию. Пото­му что guidelines быва­ют раз­ных обществ, в этом еще тоже надо раз­би­рать­ся.

Е. В.: Да, я не очень люб­лю учеб­ни­ки, я боль­ше люб­лю отдель­ные ста­тьи.

М. Г.: Хоро­шо, но всё-таки (вы изящ­но ушли от отве­та): какая доля обыч­но­го пото­ка паци­ен­тов покры­ва­ет­ся про­стой ста­ти­сти­кой? Guidelines, как вы гово­ри­ли, это доста­точ­но жест­кая систе­ма пра­вил «если — то» с серой зоной, где эти пра­ви­ла пере­ста­ют рабо­тать. Какую долю слу­ча­ев покры­ва­ют эти пра­ви­ла?

Е. В.: Ко вто­ро­му типу отно­сит­ся в сред­нем при­мер­но 50%.

А. Ш.: Это как так?

Е. В.: Ну, при­мер­но, в сред­нем по клас­сам.

А. Ш.: Как так мож­но? Про каж­дое лекар­ство? Это же по каж­до­му пунк­ту лече­ния идет.

Е. В.: Тем не менее. Пер­вый и тре­тий, жест­кие, — их не так мно­го.

А. Ш.: Я бы ска­зал, что боль­ше поло­ви­ны.

Е. В.: Боль­ше поло­ви­ны ко вто­ро­му отно­сит­ся.

А. Ш.: Но вто­рой класс, он же хит­рый — есть 2A и 2B. 2A прак­ти­че­ски при­рав­ни­ва­ет­ся к пер­во­му. Оста­ет­ся толь­ко 2B, где волен делать — волен не делать. Там еще отдель­но ука­зы­ва­ет­ся уро­вень досто­вер­но­сти, и тоже идет бюро­кра­ти­за­ция. Пото­му что сей­час есть куча работ про то, как надо пере­счи­ты­вать ран­до­ми­зи­ро­ван­ные иссле­до­ва­ния. Есть люди, кото­рые на этом дела­ют про­сто беше­ную карье­ру. Уже есть иссле­до­ва­ния про иссле­до­ва­ния, и так далее.

Е. В.: Мы как-то на одной меж­ду­на­род­ной кон­фе­рен­ции уви­де­ли незна­ко­мо­го нам чело­ве­ка, кото­ро­го при­ни­ма­ли — он был доста­точ­но молод тогда — как какое-то неве­ро­ят­ное све­ти­ло. И мы дума­ли: кто же это такой, что мы вооб­ще его не зна­ем? Фами­лию посмот­ре­ли — вро­де бы ника­ких откры­тий за ним не чис­лит­ся. Ока­за­лось, что это аме­ри­кан­ский врач, кото­рый все­го лишь выучил ста­ти­сти­ку и начал акку­рат­но пере­счи­ты­вать ран­до­ми­зи­ро­ван­ные иссле­до­ва­ния. И он выявил столь­ко погреш­но­стей! Он начал пред­ла­гать пере­смот­реть реко­мен­да­ции, места раз­ных пре­па­ра­тов в клас­сах.

В лабо­ра­то­рию ате­ро­тром­бо­за тре­бу­ет­ся сотруд­ник, вла­де­ю­щий навы­ка­ми про­точ­ной цито­мет­рии и RT-PCR.Адрес для свя­зи: vasilieva.helena@gmail.com (Еле­на Юрьев­на)

А. Ш.: Он их попу­ги­вал и полу­чал себе гран­ты.

М. Г.: В Том­ске есть чело­век, кото­рый вни­ма­тель­но чита­ет меди­цин­ские дис­сер­та­ции исклю­чи­тель­но с точ­ки зре­ния акку­рат­но­сти ста­ти­сти­ки. Кри­те­рий Стью­ден­та при­ме­ни­ли, а на нор­маль­ность не про­ве­ри­ли — ста­вим галоч­ку.

А. Ш.: Этот еще хит­рее, тут же не толь­ко ста­ти­сти­ка — важ­но, как поде­ли­ли на груп­пы…

Е. В.: Это слож­ная исто­рия. Мы ста­ра­ем­ся участ­во­вать во всех основ­ных меж­ду­на­род­ных ран­до­ми­зи­ро­ван­ных иссле­до­ва­ни­ях, через это про­хо­дят все сотруд­ни­ки. Это скуч­ное дело, тре­бу­ю­щее боль­шой акку­рат­но­сти, запол­не­ния тол­сто­го тома на каж­до­го боль­но­го, но очень важ­но, что­бы чело­век в этом поучаст­во­вал — тогда он может оце­нить эти иссле­до­ва­ния, изнут­ри пони­ма­ет, как это устро­е­но.

А. Ш.: Что дела­ет чита­ю­щий прак­ти­че­ский врач: откры­ва­ет ста­тью о каком-то иссле­до­ва­нии, чита­ет заклю­че­ние, да? Ну а вот совер­шен-но стан­дарт­ный при­ем. Срав­ни­ва­ют два пре­па­ра­та: А и Б. А — ста­рый, Б — новый. Б ока­зал­ся не эффек­тив­нее А. Что напи­шут в заклю­че­нии?

М. Г.: «Пока­зал такую же эффек­тив­ность».

А. Ш.: Будет напи­са­но: «Не хуже»! Ника­ко­го смыс­ла тогда нет.

Е. В.: Сей­час вве­ли такое поня­тие — noninferiority. Рань­ше надо было дока­зать, что ты луч­ше. А сей­час, когда вве­ли noninferiority, пошла пол­ная чушь.

А. Ш.: Или как счи­та­ют конеч­ные точ­ки. Их начи­на­ют скла­ды­вать-скла­ды­вать-скла­ды­вать-скла­ды­вать. По-том гово­рит­ся, ска­жем, что аор­то­ко­ро­нар­ное шун­ти­ро­ва­ние луч­ше стен­ти­ро­ва­ния. Вот такое заклю­че­ние. Но если почи­тать, то это ком­би­ни­ро­ван­ные точ­ки: инфаркт, смерть, сте­но­кар­дия и повтор­ная ревас­ку­ля­ри­за­ция, и ока­зы­ва­ет­ся, что всё оди­на­ко­во, кро­ме повтор­ной ревас­ку­ля­ри­за­ции. А всё, что дей­стви­тель­но важ­но, — оди­на­ко­во.

М. Г.: Ваши вра­чи, кото­рые тол­па­ми уво­ли­лись… Каза­лось бы, guidelines их огра­ни­чи­ва­ли в пяти­де­ся­ти про­цен­тах слу­ча­ев, а в осталь­ных пяти­де­ся­ти они точ­но так же мог­ли сочи­нять кон­цеп­цию лече­ния и про­яв­лять твор­че­ство.

А. Ш.: Сочи­нять не полу­чит­ся, там кон­крет­ный метод.

Е. В.: Его надо знать.

А. Ш.: Во-пер­вых, надо знать guidelines. Во-вто­рых, 2А и 2В — это же не что хочешь делай. Это кон­крет­ный метод, хочешь — при­ме­няй, хочешь — нет.

Е. В.: Самое глав­ное, поче­му ухо­ди­ли, это то, что, когда отсту­па­ли от guidelines, мы тре­бо­ва­ли обос­но­ва­ния — поче­му. Для это­го надо знать лите­ра­ту­ру.

М. Г.: Вер­нем­ся к отно­ше­ни­ям меди­ци­ны и био­ло­гии…

А. Ш.: Кон­цеп­ция эго­и­сти­че­ско­го гена мно­го чего объ­яс­ни­ла мне в меди­цине. Фор­му­ли­ров­ка, что при­ро­да рабо­та­ла не как инже­нер, а как ремес­лен­ник, сде­ла­ла понят­ным очень мно­гое. Один фер­мент участ­ву­ет в совер­шен­но раз­ных про­цес­сах, и ника­кая пря­мая логи­ка не рабо­та­ет. Тот, кто пытал­ся в меди­цине идти от нор­маль­ной физио­ло­гии к пато­фи­зио­ло­гии, регу­ляр­но попа­дал в лужу.

М. Г.: Есть заме­ча­тель­ное выска­зы­ва­ние Гельм­голь­ца, что Гос­подь Бог очень пло­хой оптик.

А. Ш.: Да.

М. Г.: Он водо­про­вод­чик тоже, по-види­мо­му, так себе.

А. Ш.: Как полу­ча­лось, так и сля­па­ли.

Е. В.: Это, кста­ти, помо­га­ет, когда мы даем лекар­ства. Ска­жем, надо пони­мать, что инте­гри­но­вые рецеп­то­ры есть в раз­ных местах.

М. Г.: Любое побоч­ное дей­ствие, по-види­мо­му, в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни след­ствие это­го.

А. Ш.: Глав­ное, что ты это не можешь про­сто при­ду­мать, это фак­то­ло­гия, а не полет фан­та­зии.

Про­дол­же­ние сле­ду­ет…

Если вы нашли ошиб­ку, пожа­луй­ста, выде­ли­те фраг­мент тек­ста и нажми­те Ctrl+Enter.

Связанные статьи

avatar
2 Цепочка комментария
0 Ответы по цепочке
1 Подписки
 
Популярнейший комментарий
Цепочка актуального комментария
2 Авторы комментариев
JayЕНП Авторы недавних комментариев
  Подписаться  
Уведомление о
ЕНП
ЕНП

Спа­си­бо, очень инте­рес­но. Есть неточ­ность или опе­чат­ка (?): «Е. В.: Напри­мер, для семей­ной гипер­хо­ле­сте­ри­не­мии, кото­рую дав­но лечат бло­ка­то­ра­ми коэн­зим-редук­та­зы, ста­ти­на­ми, сей­час при­ду­ма­ли новый класс лекарств, на дру­гом уровне вли­я­ю­щих на обмен гли­ко­про­те­идов низ­кой плот­но­сти.»
Напи­са­но – ГЛИ­КО­про­те­идов низ­кой плот­но­сти. На самом деле – ЛИПО­про­те­нов (или -про­те­идов)- ЛНП. Это ПРО-ате­ро­ген­ная фрак­ция липо­про­те­и­нов.
Ну и еще инте­рес­но узнать про лабо­ра­то­рию Лео­ни­да Мар­го­ли­са (осно­ван­ную по мега-гран­ту), как дела, что уда­лось сде­лать, какие про­бле­мы?

Jay
Jay

Мне метод понра­вил­ся: «Он их попу­ги­вал и полу­чал себе гран­ты».

Оценить: 
Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Пока оценок нет)
Загрузка...
 
 

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: