Игорь Макаров: Нет эпидемии аутизма, есть гипердиагностика

Ольга Орлова
Оль­га Орло­ва

Впер­вые дет­ский аутизм был подроб­но опи­сан в 1943 году одним из осно­ва­те­лей дет­ской пси­хи­ат­рии Лео Кан­не­ром. И дол­гое вре­мя коли­че­ство детей с таким диа­гно­зом ока­зы­ва­лось ста­биль­ным. И вдруг в кон­це XX века про­цент детей-аути­стов стал рас­ти. В чем при­чи­на?

Об этом Оль­га Орло­ва, веду­щая про­грам­мы «Гам­бург­ский счет» на Обще­ствен­ном теле­ви­де­нии Рос­сии, пого­во­ри­ла с Иго­рем Мака­ро­вым, руко­во­ди­те­лем отде­ле­ния дет­ской пси­хи­ат­рии Наци­о­наль­но­го меди­цин­ско­го иссле­до­ва­тель­ско­го цен­тра пси­хи­ат­рии и нев­ро­ло­гии им. В. М. Бех­те­ре­ва.

Игорь Вла­ди­ми­ро­вич Мака­ров родил­ся в 1969 году в Ленин­гра­де. В 1992 году окон­чил Ленин­град­ский педи­ат­ри­че­ский меди­цин­ский инсти­тут, по окон­ча­нии кото­ро­го рабо­тал на кафед­ре пси­хи­ат­рии сво­е­го вуза. В 1996 году полу­чил сте­пень кан­ди­да­та меди­цин­ских наук по спе­ци­аль­но­сти «пси­хи­ат­рия». С 1999 по 2004 год рабо­тал заме­сти­те­лем глав­но­го вра­ча в Санкт-Петер­бург­ском цен­тре вос­ста­но­ви­тель­но­го лече­ния «Дет­ская пси­хи­ат­рия». С 2002 года — доцент и затем про­фес­сор кафед­ры пси­хи­ат­рии и нар­ко­ло­гии Севе­ро-Запад­но­го госу­дар­ствен­но­го меди­цин­ско­го уни­вер­си­те­та им. И. И. Меч­ни­ко­ва. С 2004 года руко­во­дит отде­ле­ни­ем дет­ской пси­хи­ат­рии Наци­о­наль­но­го меди­цин­ско­го иссле­до­ва­тель­ско­го цен­тра пси­хи­ат­рии и нев­ро­ло­гии им. В. М. Бех­те­ре­ва. В 2005 году защи­тил док­тор­скую дис­сер­та­цию по спе­ци­аль­но­сти «пси­хи­ат­рия» на тему «Пси­хо­ти­че­ские рас­строй­ства у детей: эпи­де­мио­ло­ги­че­ские, кли­ни­че­ские и соци­аль­но-орга­ни­за­ци­он­ные аспек­ты». С 2012 года явля­ет­ся глав­ным вне­штат­ным дет­ским пси­хи­ат­ром Мин­здра­ва в Севе­ро-Запад­ном феде­раль­ном окру­ге. Автор/​соавтор более 10 моно­гра­фий, учеб­ни­ков и руко­водств в обла­сти дет­ской и под­рост­ко­вой пси­хи­ат­рии.

— Игорь Вла­ди­ми­ро­вич, тема нашей бесе­ды — аутизм и аути­сти­че­ские забо­ле­ва­ния, в основ­ном у детей. Рас­ска­жи­те, пожа­луй­ста, поче­му в послед­нее вре­мя коли­че­ство детей с этим диа­гно­зом рас­тет и в Рос­сии, и за рубе­жом. Об этом гово­рят и ста­ти­сти­че­ские дан­ные, и лич­ный опыт. Насколь­ко я вижу, вокруг всё боль­ше и боль­ше семей стал­ки­ва­ют­ся с этой про­бле­мой…

— С этой точ­кой зре­ния не соглас­ны ни я, ни целый ряд моих кол­лег. Коли­че­ство аути­стов все­гда оце­ни­ва­ли так: от 4 до 8 на 10 тыс. детей. Где-то в нача­ле-сере­дине 1980-х годов неко­то­рые зару­беж­ные авто­ры, преж­де все­го аме­ри­кан­ские, ста­ли рас­смат­ри­вать эту про­бле­му шире. Они ста­ли гово­рить не толь­ко о дет­ском аутиз­ме, но и, напри­мер, о кон­ти­ну­у­ме аутиз­ма. Потом сло­во «кон­ти­ну­ум» реши­ли заме­нить на сло­во «спектр» (надо пола­гать, заим­ство­ван­ное из физи­ки) и ста­ли гово­рить уже о том, что есть рас­строй­ства аути­сти­че­ско­го спек­тра. И рас­ши­ре­ние диа­гно­сти­ки пошло лави­но­об­раз­но. На мой взгляд, нет уве­ли­че­ния рас­про­стра­нен­но­сти дет­ско­го аутиз­ма и нет, как ино­гда даже гово­рят, полы­ха­ю­щей эпи­де­мии дет­ско­го аутиз­ма. Есть эпи­де­мия гипер­диа­гно­сти­ки. В кате­го­рию аути­стов попа­ли мно­гие дети с умствен­ной отста­ло­стью, с задерж­ка­ми пси­хи­че­ско­го раз­ви­тия, с задерж­ка­ми рече­во­го раз­ви­тия. Целый ряд дру­гих паци­ен­тов с пси­хи­че­ски­ми забо­ле­ва­ни­я­ми. Но им ста­ли ста­вить даже не аутизм, а эти пре­сло­ву­тые рас­строй­ства аути­сти­че­ско­го спек­тра.

Аутизм, если брать клас­си­че­ское опре­де­ле­ние, делит­ся на кан­не­ров­ский тип, аспер­ге­ров­ский и так назы­ва­е­мый орга­ни­че­ский. Всё, что к ним не отно­сит­ся, — это рас­ши­ри­тель­ная диа­гно­сти­ка.

Зна­е­те, один из моих учи­те­лей гово­рил на эту тему при­мер­но так: «Через какое радио­ак­тив­ное или хими­че­ское обла­ко Зем­ля долж­на прой­ти, что­бы так уве­ли­чи­лось коли­че­ство детей-аути­стов? Даже если б такое про­изо­шло, уве­ли­чил­ся бы как раз не дет­ский аутизм, а дру­гие, так назы­ва­е­мые орга­ни­че­ские пси­хи­че­ские рас­строй­ства, не аутизм».

— Что послу­жи­ло при­чи­ной гипер­диа­гно­сти­ки?

— Фак­тор пер­вый: этот диа­гноз ста­ли выстав­лять не толь­ко пси­хи­ат­ры, несмот­ря на то что диа­гноз пси­хи­ат­ри­че­ский. И как наци­о­наль­ные, так и меж­ду­на­род­ные клас­си­фи­ка­ции пси­хи­че­ских забо­ле­ва­ний при­зна­ют это. Но, увы, могу с сожа­ле­ни­ем кон­ста­ти­ро­вать: этот диа­гноз ста­ли выстав­лять нев­ро­ло­ги. При всем ува­же­нии моем к нев­ро­ло­гам, они не явля­ют­ся пси­хи­ат­ра­ми. Кро­ме того, вра­чи-педи­ат­ры и, более того, пси­хо­ло­ги, лого­пе­ды, дефек­то­ло­ги. В моей прак­ти­ке быва­ли слу­чаи, когда нянеч­ки в дет­ском саду сооб­ща­ли роди­те­лям: «Мы авто­ри­тет­но вам заяв­ля­ем: у ваше­го ребен­ка рас­строй­ство аути­сти­че­ско­го спек­тра». Излишне гово­рить, что неспе­ци­а­ли­сты не могут обла­дать глу­бо­ки­ми зна­ни­я­ми в обла­сти пси­хи­ат­рии. Вот пред­ставь­те. Я рабо­таю дет­ским пси­хи­ат­ром. Я выбрал эту спе­ци­аль­ность. Хочет­ся наде­ять­ся, что она выбра­ла меня и отве­ча­ет мне вза­им­но­стью. Но мне менее инте­рес­ны про­бле­мы, напри­мер, нев­ро­ло­гии, эндо­кри­но­ло­гии. Я даже не пыта­юсь ста­вить эндо­кри­но­ло­ги­че­ские или нев­ро­ло­ги­че­ские диа­гно­зы. Если спе­ци­а­лист в сво­ей обла­сти, но не пси­хи­атр ста­вит эти диа­гно­зы, ему, види­мо, не инте­рес­на своя спе­ци­аль­ность? Неуже­ли его не удо­вле­тво­ря­ют гра­ни­цы спе­ци­аль­но­сти? Это меня удив­ля­ет.

Вто­рой момент. Часть дет­ских пси­хи­ат­ров тоже ста­ли выстав­лять актив­нее этот диа­гноз. На мой взгляд, это про­бле­мы обра­зо­ва­ния в обла­сти дет­ско-под­рост­ко­вой пси­хи­ат­рии.

Есть и дру­гие фак­то­ры. Дошло до смеш­но­го. В одном из реги­о­нов Севе­ро-Запа­да Рос­сии губер­на­тор пред­ла­га­ет вве­сти долж­ность глав­но­го спе­ци­а­ли­ста по дет­ско­му аутиз­му. Пото­му что до него дохо­дят циф­ры о нарас­та­ю­щей рас­про­стра­нен­но­сти это­го забо­ле­ва­ния. Но, на мой взгляд, коли­че­ство аути­стов от 4 до 8 на 10 тыс. дет­ско­го насе­ле­ния оста­ет­ся преж­ним.

Пред­ставь­те ситу­а­цию. Паци­ент­ка при­шла на при­ем к аку­ше­ру-гине­ко­ло­гу. И он ей гово­рит: «У вас, голу­буш­ка, такое заклю­че­ние: спектр бере­мен­но­сти». — «Док­тор, поз­воль­те. Так бере­мен­ность или спектр бере­мен­но­сти?» — «Ну, голу­буш­ка… Зачем же так? У вас спектр». — «Док­тор, пояс­ни­те». — «У вас есть про­яв­ле­ние спек­тра бере­мен­но­сти. Спек­трик у вас». Как вы дума­е­те, такая паци­ент­ка пой­дет к дру­го­му спе­ци­а­ли­сту? Есть осно­ва­ния думать, что пой­дет. Точ­но так же с аутиз­мом. Он или есть, или его нет. А диа­гно­за «спектр аутиз­ма» не суще­ству­ет.

Кста­ти, если вы посмот­ри­те на меж­ду­на­род­ную клас­си­фи­ка­цию болез­ней, при­ня­тую в Евро­пе (МКБ), или на клас­си­фи­ка­цию, при­ня­тую в Север­ной Аме­ри­ке (DSM), там нет диа­гно­за «рас­строй­ство аути­сти­че­ско­го спек­тра».

— Пого­во­рим о тех слу­ча­ях, когда аутизм точ­но есть. Что совре­мен­ные уче­ные зна­ют о при­чи­нах воз­ник­но­ве­ния это­го забо­ле­ва­ния? Преж­де все­го, како­ва гене­ти­че­ская состав­ля­ю­щая в таком диа­гно­зе?

— Дей­стви­тель­но, при целом ряде видов аутиз­ма — и кан­не­ров­ско­го, и аспер­ге­ров­ско­го типа, — надо пола­гать, рабо­та­ет гене­ти­че­ская детер­ми­ни­ро­ван­ность. К сожа­ле­нию, гло­баль­ных нахо­док, кото­рые дава­ли бы отве­ты на вопро­сы о про­ис­хож­де­нии аутиз­ма, нет.

— То есть чет­ко­го отве­та пока нет?

— Нет. Надо пола­гать, что и пер­вич­ные сбои воз­мож­ны. В роду всё в поряд­ке, но пер­вич­но у дан­но­го ребен­ка про­изо­шел сбой, и он может эту наслед­ствен­ность пере­да­вать сво­им детям.

Мы не зна­ем меха­низ­мов насле­до­ва­ния. Здесь, я думаю, в бли­жай­шие годы гене­ти­кам есть над чем пора­бо­тать. Но даже если мы зна­ем при­чи­ну забо­ле­ва­ния, у нас ведь нет маши­ны вре­ме­ни, что­бы вер­нуть­ся назад и всё испра­вить. Поэто­му пси­хи­атр рабо­та­ет с самой болез­нью. Но это может ска­зать о себе любой кли­ни­че­ский врач, не толь­ко пси­хи­атр. А часть аутиз­ма обу­слов­ле­на не гене­ти­кой, а так назы­ва­е­мы­ми орга­ни­че­ски­ми пора­же­ни­я­ми моз­га.

— А это что такое?

— Гипо­ксия пло­да. Ино­гда это внут­ри­утроб­ные инфек­ции. Это пора­же­ние голов­но­го моз­га пло­да, еще внут­ри­утроб­ное. Пора­жа­ю­щие фак­то­ры в пери­од бере­мен­но­сти. Там о гене­ти­че­ском сбое речь не идет. Но бо́льшая часть аутиз­ма, дей­стви­тель­но, види­мо, обу­слов­ле­на гене­ти­кой. Одна­ко мы не можем ниче­го преду­га­дать. Если в семье есть ребе­нок с дет­ским аутиз­мом (пред­по­ло­жим, с аутиз­мом Кан­не­ра), нель­зя ска­зать точ­но, будет ли сле­ду­ю­щий ребе­нок с аутиз­мом, будет ли пере­да­ча аутиз­ма через поко­ле­ние или через два поко­ле­ния. На сего­дняш­ний день отве­та на эти вопро­сы нет.

— Из-за того, что аутизм ста­но­вит­ся сво­е­го рода соци­аль­ной про­бле­мой, вокруг это­го забо­ле­ва­ния воз­ни­ка­ет доволь­но мно­го мифов и слу­хов. Утвер­жда­ют, что аутизм может раз­ви­вать­ся у детей, кото­рые были рож­де­ны в резуль­та­те искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния (так назы­ва­е­мое ЭКО). Это прав­да?

— Я видел пару пуб­ли­ка­ций на эту тему. На сего­дняш­ний день нет ника­ких убе­ди­тель­ных дан­ных, под­твер­жда­ю­щих это суж­де­ние.

— Еще одно рас­про­стра­нен­ное в наро­де мне­ние. Суще­ству­ет дви­же­ние анти­при­ви­воч­ни­ков. В част­но­сти, они рас­про­стра­ня­ют стра­шил­ку о том, что аутизм явля­ет­ся одним из послед­ствий мас­со­вой вак­ци­на­ции насе­ле­ния.

— Да, подоб­ные мне­ния выска­зы­ва­лись в Изра­и­ле и в ряде дру­гих стран. На сего­дняш­ний день, опять же, убе­ди­тель­ных под­твер­жда­ю­щих это фак­тов нет ника­ких. Про­бле­ма в дру­гом. И я пони­маю оза­бо­чен­ность роди­те­лей. В ряде слу­ча­ев, когда ребе­нок полу­ча­ет при­вив­ку, осо­бен­но неко­то­рые виды ком­плекс­ных при­ви­вок, на пер­вом году жиз­ни или вско­ре после года, у него наблю­да­ет­ся отброс назад в раз­ви­тии пси­хи­ки, у него наблю­да­ет­ся то, что рань­ше неко­то­рые дет­ские пси­хи­ат­ры назы­ва­ли пси­хи­че­ской ретар­да­ци­ей. Явля­ет­ся ли при­вив­ка при­чи­ной это­го? Нет, нико­им обра­зом. Но она может явить­ся про­во­ци­ру­ю­щим фак­то­ром. И свя­за­но это не с самой при­вив­кой, а с тем, что ребе­нок не был пол­но­цен­но обсле­до­ван перед при­вив­кой.

Мы пре­крас­но зна­ем (это есть во всех инструк­ци­ях Мини­стер­ства здра­во­охра­не­ния), что ребе­нок дол­жен быть абсо­лют­но здо­ров. Но пред­ста­вим обыч­ную прак­ти­ку. Что про­ис­хо­дит перед при­вив­кой? Со шпа­те­лем загля­нут в рот ребен­ку — и всё. А на самом деле в иде­а­ле нужен пол­ный имму­но­ло­ги­че­ский ста­тус ребен­ка, педи­ат­ри­че­ский осмотр, пол­ный нев­ро­ло­ги­че­ский ста­тус, отсут­ствие каких бы то ни было ост­рых респи­ра­тор­ных и иных забо­ле­ва­ний. В этом слу­чае ребен­ку дела­ют при­вив­ку, и в этом слу­чае послед­ствия све­де­ны к само­му-само­му мини­му­му. Гово­рить о том, что при­вив­ки не дают ослож­не­ния, не при­хо­дит­ся. Во всём мире это кон­ста­ти­ро­ва­но.

Если ребен­ку на фоне како­го-то забо­ле­ва­ния про­во­дят при­вив­ку… я не могу утвер­ждать, какие меха­низ­мы сра­ба­ты­ва­ют, но в ряде слу­ча­ев у ребен­ка воз­ни­ка­ют неко­то­рые нару­ше­ния пси­хи­че­ско­го раз­ви­тия. Не аути­сти­че­ские про­яв­ле­ния, а ско­рее отста­ва­ние в пси­хи­че­ском раз­ви­тии.

Очень наде­юсь, что удаст­ся про­ве­сти боль­шое когорт­ное иссле­до­ва­ние не толь­ко пси­хо­нев­ро­ло­ги­че­ское, но и сов­мест­но с кол­ле­га­ми-имму­но­ло­га­ми, инфек­ци­о­ни­ста­ми. Это было бы инте­рес­но. Замал­чи­вать эту про­бле­му нель­зя. Она сей­час поля­ри­зо­ва­на. Одни гово­рят: это есть мас­со­во. Дру­гие гово­рят: не при­ду­мы­вай­те. При­вив­ки — вели­чай­шее дости­же­ние чело­ве­че­ства. Нуж­но спо­кой­но, с пози­ций той же дока­за­тель­ной меди­ци­ны, про­ве­сти обсле­до­ва­ние и разо­брать­ся.

— Есть такая соци­аль­ная про­бле­ма: почти любо­му ребен­ку с деви­ант­ным пове­де­ни­ем пыта­ют­ся сра­зу поста­вить диа­гноз «аутизм». Насколь­ко это спе­ци­фи­ка Рос­сии?

— Эта про­бле­ма спе­ци­фич­на, на мой взгляд, не толь­ко для Рос­сии. Преж­де чем гово­рить о деви­ант­ном пове­де­нии, хочу ска­зать о раз­ни­це в под­хо­дах к той же шизо­фре­нии. В 1970-е годы в Совет­ском Сою­зе про­ве­ли иссле­до­ва­ние: посчи­та­ли коли­че­ство боль­ных шизо­фре­ни­ей в кли­ни­ках Ленин­гра­да и в кли­ни­ках Моск­вы. В кли­ни­ках Моск­вы ока­за­лось почти в два раза боль­ше. С чем же это свя­за­но? Что, моск­ви­чи чаще боле­ют шизо­фре­ни­ей? Нет. Мос­ков­ские пси­хи­ат­ры чаще ее ста­вят. Ленин­град­ские пси­хи­ат­ры ста­ви­ли ее реже. Но ста­ви­ли чаще неко­то­рые дру­гие диа­гно­зы. Поэто­му это раз­ни­ца школ, раз­ни­ца под­хо­дов. Она про­яв­ля­ет­ся как в дет­ской, так и во взрос­лой пси­хи­ат­рии.

Что каса­ет­ся пове­ден­че­ских нару­ше­ний, вопрос очень-очень слож­ный. Посмот­ри­те, если взрос­лый чело­век начи­на­ет, допу­стим, воро­вать, лезть в кар­ма­ны к дру­гим людям — в транс­пор­те, в трол­лей­бу­се, в трам­вае, — труд­но пред­по­ло­жить, что его напра­вят к пси­хи­ат­ру при общих рав­ных усло­ви­ях.

— Его отпра­вят в поли­цию.

— Он, навер­ное, будет при­знан вором и пой­дет по эта­пу. То же самое, если кто-то дерет­ся, хули­га­нит, изби­ва­ет дру­го­го чело­ве­ка. При общих рав­ных усло­ви­ях он будет направ­лен в пра­во­охра­ни­тель­ные орга­ны. А вот в дет­ской прак­ти­ке дале­ко не все­гда так. Если ребе­нок начи­на­ет воро­вать или ста­но­вит­ся доста­точ­но агрес­сив­ным, его могут напра­вить в пси­хи­ат­ри­че­скую боль­ни­цу. Это про­ис­хо­дит у ряда детей, нахо­дя­щих­ся в дет­ских домах и интер­на­тах, или у детей, живу­щих в семьях.

Види­те ли, само по себе толь­ко воров­ство у ребен­ка не озна­ча­ет еще пси­хи­че­ско­го забо­ле­ва­ния. В этом плане меня сму­ща­ет ныне дей­ству­ю­щая в Евро­пе и у нас клас­си­фи­ка­ция болез­ней деся­то­го пере­смот­ра (МКБ-10). Там есть диа­гно­зы так назы­ва­е­мо­го и соци­а­ли­зи­ро­ван­но­го, и несо­ци­а­ли­зи­ро­ван­но­го рас­строй­ства пове­де­ния.

— МКБ — это меж­ду­на­род­ная клас­си­фи­ка­ция болез­ней?

— Имен­но так. И когда я читаю ком­мен­та­рии к этим диа­гно­зам, то, напри­мер, в соци­а­ли­зи­ро­ван­ное рас­строй­ство пове­де­ния может быть вклю­че­но «воров­ство в усло­ви­ях член­ства в бан­де». Как вам это нра­вит­ся? А в несо­ци­а­ли­зи­ро­ван­ное — «воров­ство в оди­ноч­ку». Конеч­но, пове­ден­че­ские нару­ше­ния в дет­ско-под­рост­ко­вом, да и во взрос­лом воз­расте могут быть в струк­ту­ре ряда забо­ле­ва­ний. Это никто не оспа­ри­ва­ет, и с этим надо согла­шать­ся. И такие люди наблю­да­ют­ся в ста­ци­о­на­ре или амбу­ла­тор­но.

Но если речь не идет о пси­хи­че­ском забо­ле­ва­нии, то про­сто само по себе воров­ство не долж­но оце­ни­вать­ся как пове­ден­че­ская деви­а­ция. Это, навер­ное, откло­не­ние от обще­при­ня­тых норм пове­де­ния боль­шей части соци­у­ма. Но, види­те ли, если воров­ство оце­ни­вать как пси­хи­ат­ри­че­скую пато­ло­гию, тогда, может быть, когда люди оде­ва­ют­ся не как все, дума­ют не как боль­шин­ство или голо­су­ют ина­че, им тоже нуж­ны пси­хи­ат­ри­че­ские диа­гно­зы? Тут не долж­но быть пан­пси­хи­ат­ри­за­ции все­го. У пси­хи­ат­ра есть «свои» забо­ле­ва­ния. Если это чело­век, любя­щий свою спе­ци­аль­ность, он любит эти нозо­ло­ги­че­ские фор­мы, зани­ма­ет­ся ими, ему хва­та­ет это­го. Он не дол­жен ухо­дить в пси­хи­че­скую, пси­хи­ат­ри­че­скую нор­му.

Поэто­му я чест­но ска­жу. Я не знаю, что делать в ряде слу­ча­ев. Когда ребе­нок, живу­щий, напри­мер, в дет­до­ме или интер­на­те, отту­да убе­га­ет, начи­на­ет воро­вать, его направ­ля­ют часто в пси­хи­ат­ри­че­ский ста­ци­о­нар.

— Эта про­бле­ма гипер­диа­гно­сти­ки опять-таки всплы­ва­ет из-за того, что нет соци­аль­но­го реше­ния…

— Совер­шен­но вер­но. Я не вижу, как решить этот вопрос.

— Полу­ча­ет­ся какая-то арха­и­ка, кара­тель­ная пси­хи­ат­рия, кото­рую мы, кажет­ся, уже пере­жи­ли. Нет?

— Это метод арха­ич­ный, быть может. Но толь­ко это метод, кото­рый исполь­зу­ет­ся почти во всем мире. Я вер­нусь к тому, что это меж­ду­на­род­ная клас­си­фи­ка­ция болез­ней. Поэто­му при чем тут так назы­ва­е­мая кара­тель­ная пси­хи­ат­рия совет­ско­го пери­о­да? Кара­тель­ная пси­хи­ат­рия заро­ди­лась не у нас. Мож­но вспом­нить про­из­ве­де­ние «Полет над гнез­дом кукуш­ки» и ряд дру­гих. Навер­ное, таким обра­зом обще­ство хочет защи­тить­ся от тех, кто не очень жела­те­лен в этом обще­стве. Но, на мой взгляд, не все­гда рука­ми пси­хи­ат­ров это надо делать. Пси­хи­ат­ры могут помочь паци­ен­ту и защи­тить обще­ство толь­ко в том слу­чае, если паци­ент явля­ет­ся пси­хи­че­ски боль­ным. Во всех осталь­ных слу­ча­ях эту про­бле­му долж­ны решать юри­сты, пси­хо­ло­ги, фило­со­фы, если угод­но, соци­аль­ные служ­бы, социо­ло­гия в целом как нау­ка, но не пси­хи­ат­рия. Пси­хи­ат­рия — это гума­ни­сти­че­ская спе­ци­аль­ность. Она созда­ва­лась как гума­ни­сти­че­ская. Вовсе не как кара­тель­ная спе­ци­аль­ность. И пси­хи­ат­рия на самом деле часто сто­ит на стра­же и инте­ре­сов само­го паци­ен­та, и его род­ных и близ­ких. Кто, кро­ме пси­хи­ат­ра, оста­ет­ся по ту сто­ро­ну бар­ри­кад с паци­ен­том? Ино­гда быва­ет, что и нико­го боль­ше.

— Как вы дума­е­те, кто наи­бо­лее талант­ли­во изоб­ра­зил аутизм в худо­же­ствен­ной лите­ра­ту­ре или кино?

Дастин Хоффман в фильме «Человек дождя» (1988)
Дастин Хофф­ман в филь­ме «Чело­век дождя» (1988)

— Конеч­но, тра­ди­ци­он­но все вспо­ми­на­ют фильм с Дасти­ном Хофф­ма­ном «Чело­век дождя».

— А это какой вид аутиз­ма?

— Для это­го хоте­лось бы полу­чить ответ на вопрос: интел­лект это­го паци­ен­та был сохра­нен или нет? Ведь фильм спе­ци­аль­но не пока­зы­ва­ет уж с точ­но­стью до малей­шей дета­лей, какой у пер­со­на­жа интел­лект. Если это аутизм Кан­не­ра, там, к сожа­ле­нию, в боль­шин­стве слу­ча­ев у таких паци­ен­тов сни­жа­ют­ся интел­лек­ту­аль­ные спо­соб­но­сти.

Когда это аутизм Аспер­ге­ра, то там, наобо­рот, интел­лект пол­но­стью сохра­нен. Быва­ют очень высо­ко­ин­тел­лек­ту­аль­ные паци­ен­ты с син­дро­мом Аспер­ге­ра. Могу одно ска­зать: Дастин Хофф­ман сыг­рал непло­хо. И, дей­стви­тель­но, он, надо пола­гать, гото­вил­ся тео­ре­ти­че­ски. Веро­ят­но, он и на прак­ти­ке имел воз­мож­ность обще­ния с людь­ми с аутиз­мом.

— И послед­ний вопрос. Если брать меди­ков любых дру­гих обла­стей, за послед­ние 50 лет они полу­чи­ли уни­каль­ные инстру­мен­ты, свя­зан­ные с тех­но­ло­ги­че­ским раз­ви­ти­ем. Уро­ло­ги, офталь­мо­ло­ги, кар­дио­ло­ги — у них есть уль­тра­звук, робо­ты. А что полу­чи­ли вы от тех­ни­че­ско­го про­грес­са?

— Зна­е­те, есть спе­ци­аль­но­сти, кото­рые быст­рее раз­ви­ва­ют­ся, а есть спе­ци­аль­но­сти, кото­рые раз­ви­ва­ют­ся мед­лен­нее в силу и объ­ек­тив­ных в первую оче­редь, но ино­гда и субъ­ек­тив­ных при­чин. Возь­ми­те хотя бы такую ситу­а­цию: вы може­те при забо­ле­ва­нии почек взять при­жиз­нен­ную биоп­сию. А как с голов­ным моз­гом? Такое невоз­мож­но.

— Полу­ча­ет­ся, что, опять-таки, эта про­бле­ма гипер­диа­гно­сти­ки, с одной сто­ро­ны, вызы­ва­ет­ся нере­шен­ным соци­аль­ным ком­плек­сом, а с дру­гой — про­сто пси­хи­ат­рия в этом смыс­ле не полу­ча­ет те инстру­мен­ты, кото­рые полу­ча­ют меди­ки дру­гих обла­стей. И вам так боль­ше всех не повез­ло?

— Нет. Я бы так не ска­зал. Вы зна­е­те, в пси­хи­ат­рии ситу­а­ция тако­ва, что голо­ву док­то­ру не заме­нит ника­кая ком­пью­тер­ная томо­грам­ма, ни элек­тро­эн­це­фа­ло­граф, ника­кие иные допол­ни­тель­ные, вспо­мо­га­тель­ные (как угод­но их назо­ви­те) мето­ды. Пси­хи­ат­ри­че­ская диа­гно­сти­ка — это преж­де все­го уме­ние понять паци­ен­та, пра­виль­но про­ве­сти с ним бесе­ду, пого­во­рить пра­виль­но и кор­рект­но с его род­ны­ми, близ­ки­ми, ино­гда с дру­ги­ми людь­ми. Это наблю­де­ние за паци­ен­том. Без это­го ника­кая ком­пью­тер­ная томо­грам­ма или МРТ не поз­во­лят поста­вить диа­гноз.

На при­е­ме очень часто мож­но видеть роди­те­лей с пси­хи­че­ски боль­ным ребен­ком, кото­рые при­но­сят резуль­та­ты боль­шо­го коли­че­ства обсле­до­ва­ний. Это про­сто «Вой­на и мир». Четы­рех­том­ни­ки, пяти­том­ни­ки, огром­ные фоли­ан­ты. А для диа­гно­сти­ки мно­гие обсле­до­ва­ния про­сто не нуж­ны. Пси­хи­ат­рия — это все-таки субъ­ек­тив­ное воз­зре­ние того или ино­го спе­ци­а­ли­ста. Отсю­да и раз­ни­ца в шко­лах.

На самом деле, конеч­но, пси­хи­ат­рия тоже дви­жет­ся в рус­ле дока­за­тель­ной меди­ци­ны. Но, с дру­гой сто­ро­ны, мы не можем пору­чить пси­хи­ат­ри­че­скую диа­гно­сти­ку толь­ко ком­пью­те­ру или всё раз­ло­жить по бал­лам и по полоч­кам. Ино­гда каче­ствен­ные фено­ме­но­ло­ги­че­ские пси­хи­ат­ри­че­ские явле­ния вооб­ще невоз­мож­но выра­зить коли­че­ствен­ны­ми мето­ди­ка­ми и ука­зать всё в бал­лах.

Вы оце­ни­те боль­ных с бре­дом в бал­лах, услов­но гово­ря, ска­же­те: «У это­го 70 бал­лов, бред не тяже­лый, а у того 80 бал­лов, очень тяже­лый бред». Но тот, кото­рый с 70 бал­ла­ми, совер­шил гораз­до более опас­ные дей­ствия и попал на при­ну­ди­тель­ное лече­ние, а того, у кото­ро­го 80, всё отно­си­тель­но в поряд­ке. Это очень услов­но.

Преж­де все­го пси­хи­атр дол­жен быть дума­ю­щим чело­ве­ком. Навер­ное, это отно­сит­ся не толь­ко к пси­хи­ат­рам. На мой взгляд, и высо­ко­куль­тур­ным. В свое вре­мя про­фес­сор Саму­ил Мну­хин, осно­ва­тель ленин­град­ской шко­лы дет­ских пси­хи­ат­ров, когда наби­рал интер­нов и кли­ни­че­ских орди­на­то­ров к себе на кафед­ру, спра­ши­вал не о пси­хи­ат­рии (об этом мне рас­ска­зы­вал один из его уче­ни­ков и мой учи­тель). Спра­ши­вал о том, чита­ли ли они «Тем­ные аллеи» Буни­на, чита­ли ли Куп­ри­на и дру­гих клас­си­ков оте­че­ствен­ной и зару­беж­ной лите­ра­ту­ры. Он счи­тал, что без это­го пси­хи­атр нико­гда не ста­нет высо­ко­класс­ным спе­ци­а­ли­стом. И если кан­ди­дат в интер­ны или орди­на­то­ры это­го не знал, он отка­зы­вал ему в при­е­ме на обу­че­ние, на рабо­ту.

Игорь Мака­ров
Бесе­до­ва­ла Оль­га Орло­ва
Видео­за­пись бесе­ды см. по адре­су otr-online.ru/programmi/gamburgskii-schet/otkritiya-bozona-higgsadlya-72946.html

Если вы нашли ошиб­ку, пожа­луй­ста, выде­ли­те фраг­мент тек­ста и нажми­те Ctrl+Enter.

Связанные статьи

avatar
7 Цепочка комментария
4 Ответы по цепочке
7 Подписки
 
Популярнейший комментарий
Цепочка актуального комментария
8 Авторы комментариев
Eli KanДарьяДенисAjaxСофия Авторы недавних комментариев
  Подписаться  
Уведомление о
Евгений
Евгений

В МКБ и в DSM рас­строй­ства аути­сти­че­ско­го спек­тра укла­ды­ва­ют­ся, но пока в них нет таких нозо­ло­гий (есть более широ­кие кате­го­рии), дак эти клас­си­фи­ка­ции и не слиш­ком све­жие: в бли­жай­ших пере­смот­рах РАС будет в них вклю­че­но. В МКБ-11 это будет код 7A20. Доволь­но сомни­тель­ный при­ём, заклю­ча­ю­щий­ся в лож­ной дихо­то­мии: «не быва­ет чуть-чуть бере­мен­ной». Ему, как пси­хи­ат­ру, долж­но быть извест­но, что есть мас­са погра­нич­ных состо­я­ний, и не толь­ко в пси­хи­ат­рии, когда до диа­гно­за не дотя­ги­ва­ем, но и здо­ро­вым чело­ве­ка не назо­вём. Паци­ен­там нужен диа­гноз, чтоб полу­чать соцуслу­ги. И нет ника­кой ката­стро­фы в том, чтоб писать им РАС в справ­ку. Как лихо док­тор, упре­ка­ю­щий кол­лег в том, что они выле­за­ют за сфе­ру сво­ей ком­пе­тен­ции, сам лепит пол­ней­шую… Подробнее »

Евгений
Евгений

Кста­ти, в DSM-V Рас­строй­ство аути­че­ско­го спек­тра при­сут­ству­ет с 2013 года.
Похо­же, что спе­ци­а­лист дав­но заброн­зо­вел и варит­ся в соб­ствен­ном соку.

Дарья
Дарья

И.В. Мака­ров транс­ли­ру­ет не толь­ко свое мне­ние, но взгля­ды цело­го ряда пси­хи­ат­ров, преж­де все­го, конеч­но, шко­лы проф. С.С. Мну­хи­на. К этой шко­ле отно­сят­ся и ныне здрав­ству­ю­щие пси­хи­ат­ры доцент Б.В. Ворон­ков, д-р мед. наук В.Е. Каган (автор пер­вой в СССР моно­гра­фии Аутизм у детей»; теперь про­жи­ва­ет за рубе­жом), д-р мед. наук С.В. Гре­ча­ный (зав. кафед­рой пси­хи­ат­рии и нар­ко­ло­гии СПб гос. педи­ат­ри­че­ско­го мед. ун-та), д-р мед. наук Ю.А. Фесен­ко (гл. дет­ский пси­хи­атр СПб), к.м.н. Д.Ю. Шига­шов (гл. врач Цен­тра «Дет­ская пси­хи­ат­рия» в СПб), доцент Ю.Г. Демья­нов (пси­х­фак СПб­ГУ), доцент К.Д. Ефре­мов и мн.др., как уче­ные, так и прак­ти­ки. Толь­ко что ушла из жиз­ни заслуж. врач Рос­сии, быв­ший гл. дет­ский пси­хи­атр… Подробнее »

Евгений
Евгений

Апел­ля­ция к авто­ри­те­ту это дема­го­ги­че­ский при­ём. Тем более, что рос­сий­ская пси­хи­ат­рия, мяг­ко гово­ря, за послед­ние пол­ве­ка не роди­ла ни одно­го пре­па­ра­та, мето­ди­ки или лич­но­сти меж­ду­на­род­но­го мас­шта­ба.

Игорь Вла­ди­ми­ро­вич Мака­ров пой­ман здесь сра­зу на несколь­ких фак­ти­че­ских ошиб­ках (текст, веро­ят­но, под­прав­лен):
– в DSM-V Рас­строй­ство аути­че­ско­го спек­тра при­сут­ству­ет с 2013 года, в МКБ-10 РАС при­сут­ству­ет (F84), МКБ-11 это будет код 7A20, т.е. тен­ден­ция, заяв­лен­ная И.В. Мака­ро­вым, меж­ду­на­род­ным сооб­ще­ством спе­ци­а­ли­стов не под­дер­жи­ва­ет­ся;
– он лезет в чужую епар­хию (вак­ци­на­цию) и лепит на эту тему ахи­нею, про­ти­во­ре­ча­щую как рос­сий­ским, так и запад­ным доку­мен­там, чем демон­стри­ру­ет зна­ния, за кото­рые долж­но быть стыд­но даже школь­ной мед­сест­ре, не гово­ря уж о самом зава­ля­щем вра­че.

Владимир
Владимир

\\\ В кате­го­рию аути­стов попа­ли мно­гие дети с умствен­ной отста­ло­стью, с задерж­ка­ми пси­хи­че­ско­го раз­ви­тия, с задерж­ка­ми рече­во­го раз­ви­тия. \\\

«Эпи­де­мия» аутиз­ма обу­слов­ле­на и реаль­ной гума­ни­за­ци­ей обще­ства, и модой на гума­низм, и пре­вра­ще­ни­ем гуман­но­сти в идео­ло­ги­че­ское ору­жие.
Диа­гно­сти­ро­вать раз­но­го рода сла­бо­умие ста­ло непри­лич­но, вот и воз­ник соци­аль­ный запрос на эти­че­ски при­ем­ле­мый диа­гноз.
Уте­ши­тель­ная, вуль­гар­ная эвфе­мич­ность т.н. аутиз­ма, заклю­че­на в тези­се, «они не сла­бо­ум­ные, они про­сто дру­гие».

Иван
Иван

Давай­те я вам рас­ска­жу одну фан­та­сти­че­скую исто­рию, про­чи­тан­ную не пом­ню где дав­ным-дав­но. Нача­лась эта абсо­лют­но фан­та­сти­че­ская исто­рия, как и все осталь­ные – с вешал­ки (т.е. с род­до­ма). Под­вы­ви­хи шей­но­го отде­ла при родах, есте­ствен­ные роды при пока­за­нии к кеса­ре­ву, отсут­ствие сти­му­ля­ции родов при пока­за­ни­ях к ним. А потом начи­на­ет­ся пере­кла­ды­ва­ние с боль­ной голо­вы на здо­ро­вую: ой, мы поте­ря­ли пла­цен­ту; о-о-о, у вас был вирус­ный сглаз на вто­ром часу бере­мен­но­сти; тре­уголь­ная голо­ва – это вари­ант нор­мы, я пошлю вас к зна­ко­мо­му вра­чу, он под­твер­дит. После того, как ребен­ка успеш­но спла­ви­ли из род­до­ма с заклю­че­ни­ем «прак­ти­че­ски здо­ров», начи­на­ют­ся его абсо­лют­но фан­та­сти­че­ские при­клю­че­ния в госу­дар­ствен­ных и част­ных мед.учреждениях. Непе­ре­но­си­мость шума, пло­хая коор­ди­на­ция, сла­бые руки, про­бле­мы с памя­тью. Но никто… Подробнее »

София
София

Насколь­ко я знаю, есть иссле­до­ва­ние, пока­зав­шее, что гипер­диа­гно­сти­кой объ­яс­ня­ет­ся толь­ко 25% роста чис­ла аути­стов: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19737791

Ajax
Ajax

Обал­деть, узкость мыш­ле­ния на уровне …

Посмот­ри­те на эле­мен­тар­ную кор­ре­ля­цию при­ви­вок и аутиз­ма, посмот­ри­те на кол-во неор­га­ни­че­ской еды на рын­ке, и так далее.

гипер­диа­гно­сти­ка опре­де­ля­ет тол­ко мак­си­мум 25%, как и ска­за­но выше (спа­си­бо София)

Денис
Денис

«Неор­га­ни­че­ской еды на рын­ке» – это Вы пова­рен­ную соль и пище­вую соду име­ли в виду? ;-)

Евгений
Евгений

Посмот­ри­те зави­си­мость коли­че­ства аути­стрв от коли­че­ства орга­ни­че­ской пищи и сде­лай­те выво­ды.
Посмот­ри­те зави­си­мость коли­че­ства угле­кис­ло­го газа в атмо­сфе­ре от коли­че­ства пира­тов и сде­лай­те выво­ды.
Корел­ля­ция может быть обна­ру­же­на меж­ду самы­ми раз­ны­ми явле­ни­я­ми, не свя­зан­ны­ми меж­ду собой совер­шен­но. Пото­му про­сто корел­ля­ция – ни о чём не гово­рит, нуж­но обос­но­вать при­чин­но-след­ствен­ную связь хоть сколь­ко-нибудь нау­ко­об­раз­но.

Eli Kan
Eli Kan

В СССР я полу­чил диа­гноз аутизм, попал на учет в ПНД в воз­расте 6 лет (1976) Узнал о диа­гно­зе в 10 лет от мамы, спро­сил поче­му поста­ви­ли этот диа­гноз и узнав изме­нил пове­де­ние. Обра­ти­лись в ПНД с прось­бой о пере­об­сле­до­ва­нии, после отка­за пере­еха­ли в Изра­иль. Там диа­гноз аутизм при­зна­ли оши­боч­ным и кон­си­ли­ум из 3-х пси­хи­ат­ров в 1981 под­пи­сал заклю­че­ние об отсут­ствии это­го забо­ле­ва­ния. В 1988–1991 про­хо­дил служ­бу в Армии Обо­ро­ны Изра­и­ля, потом учил­ся в Тель-Ави­вском уни­вер­си­те­те, все сло­жи­лось удач­но. Недав­но побы­вал в Рос­сии, бла­го мож­но без визы, зашел в ПНД, запро­сил инфор­ма­цию. Не буду утом­лять подроб­но­стя­ми, толь­ко при­ве­ду послед­ние строч­ки: «С кон­ца 1980 года (4 класс) наблю­да­лась стой­кая ремис­сия. В янва­ре 1981 года обра­тил­ся с роди­те­ля­ми с прось­бой о повтор­ном обсле­до­ва­нии с целью сня­тия диа­гно­за и сня­тия… Подробнее »

Оценить: 
Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Пока оценок нет)
Загрузка...
 
 

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: