Кардиология сегодня

В Амстердаме прошел ежегодный Европейский кардиологический конгресс — самая крупная кардиологическая конференция в мире. Отразить в небольшой заметке даже общую картину развития кардиологии невозможно, поэтому остановимся лишь на некоторых направлениях, которые, скорее всего, станут тенденцией развития кардиологии в ближайшие годы.

Первое, техническое. Фирма «Медтроник» представила данные о новом беспроводном кардиостимуляторе. Это уже не первое такое устройство, но в клинической практике они появятся только после клинических испытаний на людях.

Впервые кардиостимулятор был имплантирован в 1959 году, со временем значительно усовершенствовались как его технические характеристики, так и клиническое применение. Первые кардиостимуляторы вызывали сокращение сердца при слишком редком ритме или паузах в его работе, затем появились кардиовертеры — устройства, выполняющие дефибрилляцию, то есть электрическую перезагрузку сердца при его беспорядочной работе — желудочковых тахикардиях и фибрилляции желудочков.

Относительно недавно появились двухжелудочковые стимуляторы, восстанавливающие синхронность сокращения сердца при внутрижелудочковых блокадах проведения — это один из важных методов лечения сердечной недостаточности, обусловленной не поражением самой сердечной мышцы, а несинхронной работой разных ее участков.

Сейчас в мире имплантируется около миллиона стимуляторов в год. Слабое их звено — провода, соединяющие устройство с самим сердцем. Именно они становятся причиной большинства осложнений: инфекций, тромбозов, клапанной недостаточности, механических поломок и нарушений изоляции. Из-за большого числа повреждений недавно была отозвана целая партия таких проводов.

При имплантации нового стимулятора или замене одного на другой нередко приходится устанавливать все новые провода, а извлечение ненужных очень затруднительно, это искусство стало отдельной кардиологической специальностью. Решение этой проблемы в беспроводных кардиостимуляторах — миниатюрных устройствах, которые через сосуд заводят в сердце и там фиксируют. Хотя критики замечают, что извлечь такое устройство будет еще сложнее, именно они заменят привычные кардиостимуляторы.

Второе, молекулярно-биологическое. Многие кардиологические заболевания, особенно кардиомиопатии (болезни сердечной мышцы) и нарушения ритма, имеют генетическую природу. До генной терапии пока, видимо, еще далеко, но обнаружение тех или иных мутаций уже сейчас позволяет поставить диагноз, оценить прогноз и в соответствии с ним определить тактику лечения. Скажем, некоторые мутации сопровождаются высоким риском внезапной смерти от нарушений ритма, в таких случаях нужно заранее имплантировать кардиовертер.

Генетические исследования проводятся давно, но меняется подход. Раньше в зависимости от клинических особенностей (фенотипа) составлялась рабочая гипотеза, в соответствии с которой прицельно искались определенные мутации. Сложились представления о связи мутаций с разными кардиомиопатиями. Но удешевление секвенирования генома привело к пересмотру этих представлений. Стало доступно сквозное, а не прицельное исследование генома при кардиомиопатиях, и устоявшиеся представления стали меняться. Выяснилось, что одни и те же мутации могут вызывать фенотипически совершенно разные кардиомиопатии, а многие мутации, считавшиеся этиологическими, т. е. причинными, оказались довольно частыми случайными находками в общей популяции. Сквозное исследование генома, по-видимому, станет тенденцией и заменит прицельный поиск мутаций.

Третье, организационное. На конгрессе были представлены результаты крупного рандомизированного исследования TASTE, которое показало, что отсасывание тромба при стентировании у больных с инфарктом миокарда не улучшает прогноз. Здравый смысл подсказывал, что отсосав тромб, а не только устранив сужение, можно улучшить результаты, это подтверждали и небольшие исследования. Но тем, что правильно проведенное исследование опровергает не только здравый смысл, но и результаты, полученные в маленьких работах, уже никого не удивишь.

Западная медицина привыкла и к тому, что отрицательные результаты не менее важны, чем положительные. Здесь интересно другое: исследование было проведено не само по себе, а в рамках большого регистра по инфаркту миокарда. Регистр — это ретроспективное наблюдение за определенной группой больных, в данном случае это были все больные с инфарктом миокарда в Швеции. Регистры стоят дешево, но их недостаток — ретроспективный характер наблюдения.

В отличие от них, рандомизированные исследования обеспечивают проспективное наблюдение, это естественнонаучный эксперимент в чистом виде, но они стоят очень дорого, и доступны, как правило, только крупным производителям лекарств и оборудования. Высокая стоимость связана с тем, что надо с нуля создать инфраструктуру: исследовательский центр, координаторов, исследователей на местах, систему сбора и обработки информации, контракты с клиническими центрами и так далее.

Исследование TASTE — первое рандомизированное исследование, проведенное в рамках существующего регистра. Вся инфраструктура была уже готова, организаторам осталось только рандомизировать (распределять больных по группам) и брать информацию из регистра. Стоимость исследования приближалась к средней цене индивидуального научного гранта. Для медицины это революция, дающая надежду на то, что будут возможны клинические испытания старых и недорогих методов, прочно вошедших в клиническую практику, но не проверявшихся в клинических испытаниях из-за отсутствия финансовой заинтересованности. Так, например, в рамках регистра уже планируется рандомизированное исследование такой привычной вещи, как ингаляция кислорода при инфаркте миокарда.

Артемий Охотин,
врач-кардиолог Центральной районной больницы, г. Таруса

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Связанные статьи

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Оценить: 
Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Пока оценок нет)
Загрузка...
 
 

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: